賠償事故の受付

保険金を請求される方

契約者名（会社名）必須

担当者名（法人の場合）

連絡先電話番号（携帯番号）必須

メールアドレス必須

事故の状況

事故を起こされた方

事故を起こされた方（フリガナ）必須

事故を起こされた方の連絡先

事故日必須

事故が起こった場所

事故状況説明（どのようにして起こりましたか？）必須

相手方の損害

相手方のお名前

ご住所

連絡先

ケガの症状

物損害（壊した物の品名）

修理金額

購入年月

購入金額

物損害の内容

物損害（壊れた物の品名）

修理金額

購入年月

購入金額

工事・作業の請負関係

今回の工事・作業の請負関係、連絡先、担当者、保険会社など分かる範囲でご記入ください

施主

元請

下請

下請

添付ファイル

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