物損の受付

保険金を請求される方

契約者名（会社名）必須

担当者名（法人の場合）

連絡先電話番号（携帯番号）必須

メールアドレス必須

事故の状況

事故を起こされた方

事故を起こされた方（フリガナ）必須

事故日必須

事故が起こった場所

事故状況説明（どのようにして起こりましたか？）必須

壊れた物の内容

物損害（壊れた物の品名）

修理金額

購入年月

購入金額

物損害の内容

物損害（壊れた物の品名）

修理金額

購入年月

購入金額

添付ファイル

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